Parche
de pericardio
Interposición
de safena
EL LEGADO CIENTÍFICO
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| Parche
de pericardio | Interposición
de safena |
La tarea fundamental de René G. Favaloro giró en torno a la cirugía de revascularización miocárdica. Comenzó en el año 1962 cuando se trasladó a la Cleveland Clinic de Ohio, Estados Unidos, y se incorporó al Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular de ese centro. Por ese entonces se utilizaban dos técnicas: los implantes de arteria mamaria interna (operación de Vineberg) y las reparaciones de obstrucciones localizadas con la técnica de parche de pericardio o de interposición de vena safena (ver figuras).
En
1966, Favaloro realizó por primera vez la disección de las
arterias mamarias internas a través de una incisión anterior
(toracotomía media transesternal), paso indispensable para efectuar el
primer doble implante de arteria mamaria interna (1). Para
esta operación diseñó un estabilizador especial que hoy
se conoce como estabilizador o separador de mamaria o "Favaloro retractor".
Este instrumento separa los tejidos y permite visualizar la arteria mamaria
en toda su extensión, lo que facilita su conexión a la arteria
descendente anterior (principal arteria coronaria). En la actualidad se utiliza
rutinariamente en todos los quirófanos del mundo (2).
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| El
"Favaloro retractor" permite la disección de la arteria mamaria |
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| Sala
de cateterismo de la Cleveland Clinic (década de 1960) |
Con la técnica del parche de pericardio se obtenían resultados aceptables en la coronaria derecha. Sin embargo, cuando se aplicaba la técnica en el tronco de la coronaria izquierda había una alta morbimortalidad. Favaloro resolvió este problema implantando "bypasses" o "puentes" aortocoronarios de vena safena. Utilizó por primera vez la técnica en 1967 y en 1968 publicó el primer trabajo en la literatura mundial sobre el tema (3). En el segundo trabajo analizó en profundidad los adelantos técnicos de la cirugía del bypass aortocoronario y agregó innovaciones significativas en la manera de encarar esa técnica quirúrgica (4).
En 1968, Favaloro publicó la serie más importante del mundo de operaciones de reconstrucción del ventrículo izquierdo (5).
Ese
mismo año se produjeron adelantos significativos para el posterior desarrollo
de la revascularización miocárdica, como queda ampliamente documentado
en el libro que publica en el año 1970 (6). Este libro
constituye una contribución importante, pues resume toda la tarea realizada
hasta ese entonces y documenta los progresos ocurridos en el año 1968:
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Primera
página del capítulo sobre infarto agudo de miocardio
(resaltado por Favaloro)
| Cinecoronarioangiografía
de un hombre de 60 años. La flecha indica obstrucción severa de
la arteria descendente anterior en su origen. |
Cine
que demuestra la reconstrucción de la arteria descendente anterior con
vena safena |
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(las
fotos fueron extraídas del libro "Surgical Treatment of Coronary
Arteriosclerosis"; corresponden a la etapa de Favaloro en Cleveland,
Estados Unidos) | ||
Las contribuciones acerca de pacientes con insuficiencia coronaria aguda y, en especial, con infarto agudo fueron los últimos trabajos de Favaloro en Estados Unidos.
En junio de 1971 regresó a la Argentina y continuó su tarea en tres áreas definidas: asistencia médica, investigación básica y clínica y docencia. En lo que respecta a la cirugía de revascularización miocárdica, comenzó a trabajar con la idea de la angiografía total: al estudiar por cineangiografía (y coronariografía concomitante) a los pacientes que presentaban manifestaciones clínicas de ateroesclerosis en otros territorios del organismo y que no tenían padecimientos anginosos demostró con su grupo de trabajo que muchos de ellos presentaban lesiones coronarias asintomáticas de extrema gravedad que debían ser tratadas con anterioridad a los procedimientos para corregir las otras localizaciones asintomáticas ateroescleróticas (10).
Al cumplirse los diez años de la cirugía de revascularización miocárdica con la técnica del bypass aortocoronario, Favaloro fue invitado a dictar la "Bishop Lecture" en el American College of Cardiology. En ella resumió toda la experiencia acumulada en esos primeros diez años y analizó las controversias y sus conclusiones. Demostró que cuando la cirugía está correctamente indicada se mejora la calidad y la cantidad de los años de vida de los pacientes operados (11).
Durante toda su vida participó en innumerables reuniones internacionales donde se discutían en profundidad las nuevas técnicas de revascularización miocárdica. El congreso del año 1970 en Londres marcó un hito importante en el conocimiento de esta técnica a nivel mundial.
En 1984 escribió un capítulo en un libro editado por el Prof. Willis Hurst en el que, además de un repaso completo de todo lo conocido hasta ese momento, realizó un análisis crítico de los tres estudios randomizados realizados en el mundo (VA Study, European Study y CASS). Asimismo presentó la experiencia acumulada en pacientes con lesiones coronarias asintomáticas y un número significativo de pacientes operados en la etapa aguda y subaguda del infarto de miocardio (12).
Otra contribución importante corresponde al año 1990 (13). Allí demostró que es imposible comparar los diversos tratamientos con los que se cuenta en la actualidad (tratamiento médico, angioplastia y cirugía del bypass) sin una correcta lectura de la cinecoronarioangiografía. Este trabajo es una minuciosa descripción del método para analizar, en forma computarizada, todos los detalles de la distribución de las lesiones coronarias, los lechos distales y de interpretar correctamente el músculo cardíaco.
En dos de sus trabajos es posible encontrar más datos sobre la historia del bypass aortocoronario (14,15).
Tal como lo destaca Favaloro en su trabajo de 1983 (14), cabe mencionar que Garrett y colaboradores (Houston, Estados Unidos) realizaron el primer bypass con éxito el 23 de noviembre de 1964. El trabajo correspondiente fue publicado en 1973 (16). El objetivo original de la cirugía era una endarterectomía seguida de una reconstrucción con parche venoso. Pero, debido a algunas complicaciones, decidieron resolver el problema con un injerto de safena a la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda. Sin embargo, no comprendieron en profundidad las implicancias de este caso, pues habían utilizado el injerto de vena safena tan solo como un sustituto de la técnica de Vineberg. Distintas publicaciones de Garrett, Dietrich y colaboradores entre 1964 y 1967 describen en detalle la forma en que los injertos podían conectarse a la aorta descendente e implantarse en un túnel de la pared lateral y posterior del ventrículo izquierdo (17-21). Comenzaron a usar el bypass en Houston como consecuencia de los resultados acumulados por la Cleveland Clinic a mediados de 1968 (22, 23).
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| René
Favaloro en cirugía (Fundación Favaloro, junio 2000) |
En sus últimos años, Favaloro produjo una serie de trabajos que muestran una perspectiva de sus contribuciones científicas. Uno de ellos (24) (ver primera página) fue publicado en un suplemento especial del Journal of the American College of Cardiology llamado "The History and Practice of Coronary Revascularization" (Historia y práctica de la revascularización coronaria) con motivo de cumplirse los primeros treinta años de la técnica del bypass y los primeros veinte de la angioplastia. Por este motivo, el suplemento también incluyó un artículo de Spencer King III, cardiólogo intervencionista, y otro de Thomas Ryan, quien aportó su punto de vista como cardiólogo.
El mismo año la revista Circulation solicitó a Favaloro un artículo para su sección From Bench to Bedside (ver primera página), destinada a los profesionales cuyas contribuciones marcaron hitos en la historia de la cardiología y la cirugía cardiovascular (25).
En noviembre de 1998, Favaloro fue invitado por la American Heart Association para dar la Paul D. White International Lecture (ver primera página de la publicación), durante el encuentro anual que se celebró en Dallas. La conferencia, que tuvo una audiencia de alrededor de 5000 personas, fue publicada luego por Circulation (26).
El American College of Cardiology, en el marco de las celebraciones de su 50° aniversario, decidió publicar en 1999 una serie de revisiones de artículos que tuvieron gran influencia en la especialidad a lo largo de los años. El artículo de Favaloro sobre la utilización del bypass en pacientes con infarto agudo de miocardio (ver primera página), publicado originalmente en 1971 y mencionado anteriormente (8), también forma parte de la serie (27).
Referencias
