— Año 2011 - N° 2 —

Estimado colega:

Presentamos el segundo número de nuestro Boletín de Novedades en Cirugía Torácica. En este número el Dr. Moishe Liberman, cirujano torácico de Montreal, Canadá, nos cuenta su método para estadificar de manera mínimamente invasiva a sus pacientes con cáncer pulmonar.
Esperamos sus comentarios, sugerencias o temas que crean de interés científico para nuestros próximos números.

NOVEDADES | Segundo semestre 2010

Estudio clínico ACOSOG Z0030

Los resultados del ensayo clínico ACOSOG Z0030 fueron presentados en el encuentro anual de la American Association for Thoracic Surgery (AATS) de 2010. Los hallazgos de este estudio habían sido largamente esperados por todos los cirujanos torácicos dado que por primera vez se compararon, de manera prospectiva, la disección ganglionar mediastinal con el muestreo ganglionar en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) con tumores T1. Creemos que este estudio brinda respuestas definitivas acerca de la extensión de la disección ganglionar que debe realizarse durante la resección pulmonar.

El objetivo del estudio clínico fue encontrar una diferencia de sobrevida entre disección ganglionar mediastinal y muestreo ganglionar mediastinal en pacientes con NSCLC y lesiones T1. Antes de ser distribuidos aleatoriamente, se tomaron muestras de estaciones ganglionares mediastinales durante la toracotomía. Estas muestras fueron examinadas por congelación y, si no contenían células atípicas, se distribuía aleatoriamente al paciente o bien a muestreo ganglionar mediastinal (MGM) o bien a disección ganglionar mediastinal (DGM).

Luego de un seguimiento de al menos cinco años, en la población de 1 023 pacientes (498 en el grupo MGM y 525 en el grupo DGM) no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en relación con el tipo de resección, extensión de la resección, complicaciones, morbilidad y mortalidad. La sobrevida media para el grupo con MGM fue de 8,1 años y para los pacientes con DGM fue de 8,5 años (p=0,531). Tampoco se detectaron diferencias significativas referidas a recurrencias locales o regionales. Cabe destacar que en el grupo con DGM hubo un 3,8 por ciento de pacientes a los que se les encontró enfermedad mediastinal oculta en el estudio diferido de los ganglios linfáticos.

Este es un estudio clínico que obliga a replantearse el dogma acerca de la necesidad de realizar disección ganglionar mediastinal en todos los pacientes con lesiones pulmonares en estadío temprano. Los resultados tienen aun mayor importancia en la actualidad con el creciente uso de la videotoracoscopía para realizar lobectomías. Creemos que durante la videotoracoscopía, el número de ganglios linfáticos resecados es menor que durante la toracotomía. El hecho de que este estudio clínico no haya mostrado diferencias significativas en sobrevida entre el MGM y la DGM valida la realización de muestreo ganglionar durante la lobectomía toracoscópica, sin la necesidad de realizar una disección ganglionar completa en pacientes con lesiones T1.

Estadificación genética del carcinoma pulmonar

Se conoce que el cáncer de pulmón en estadío I presenta recurrencias. Fundamentado en los resultados de múltiples ensayos clínicos prospectivos, el estándar de tratamiento para el carcinoma pulmonar en estadío I es la resección quirúrgica, mientras que para el estadío II es la cirugía seguida de quimioterapia.

El estudio clínico JBR.10, publicado en el New England Journal of Medicine en el año 2005, luego de comparar la resección quirúrgica como único tratamiento versus la resección quirúrgica seguida de cisplatino y venorelbine en pacientes con carcinomas pulmonares en estadíos IB o II, llegó a la conclusión de que existe un beneficio en la sobrevida con el uso de quimioterapia postoperatoria en pacientes con estadío II, pero no en aquellos con estadío IB.

El Journal of Clinical Oncology publicó el pasado octubre (J Clin Oncol 2010; 28:4417-4424) un estudio en el que se analizan los perfiles genéticos de los carcinomas resecados en los pacientes incluidos en el estudio clínico JBR.10. Esta nueva investigación describe un perfil genético, caracterizado por 15 genes, que divide a los pacientes en aquellos de buen y de mal pronóstico independientemente de otras variables. Si bien este no es el primer estudio que identifica un perfil genético asociado con sobrevida en pacientes con cáncer pulmonar, es el primero que asocia la caracterización genética con el uso de quimioterapia postoperatoria.

Dado que la caracterización genética fue hecha en pacientes que fueron parte del estudio clínico JBR.10, los autores investigaron qué beneficio otorgó el uso de la quimioterapia adyuvante en aquellos pacientes con perfil genético de buen y de mal pronóstico. Los resultados fueron realmente llamativos: la quimioterapia postoperatoria prolongó la sobrevida de los pacientes con mal pronóstico genético (HR 0,33; IC 95% 0,17-0,63; p=0,0008), mientras que para aquellos pacientes de buen pronóstico genético fue aun potencialmente peligrosa (HR 3,67; IC 95% 1,22-11,06; p=0,021), independientemente del estadío patológico que presentaban.

Este estudio muestra una tendencia novedosa: la indicación de tratamiento adyuvante en base al perfil genético de la lesión tumoral pulmonar de manera independiente del estadío patológico que presente el paciente. Muchos centros en el mundo están desarrollando sus propios perfiles genéticos de riesgo en pacientes con cáncer pulmonar y, si bien este tipo de pruebas está en sus inicios y hacen falta estudios prospectivos que validen su utilidad, constituyen una promisoria tecnología para la caracterización del cáncer pulmonar. Esperamos que su utilización se traduzca en una mejor sobrevida para los pacientes que padecen de esta enfermedad.

CONTENIDOS:

Novedades:
- Estudio clínico ACOSOG Z0030
- Estadificación genética del carcinoma pulmonar

Agenda de actividades científicas.

Opinión de un experto internacional:

Dr. MOISHE LIBERMAN
Montreal, Canadá

Estadificación mediastinal linfática mínimamente invasiva mediante la combinación de EBUS y EUS

AGENDA DE ACTIVIDADES CIENTÍFICAS:

91st Annual Meeting of the American Association for Thoracic Surgery (AATS)

7 al 11 mayo de 2011
Philadelphia, Estados Unidos

19th European Conference on General Thoracic Surgery

5 al 8 de junio de 2011
Marsella, Francia

Western Thoracic Surgical Association (WTSA)

22 al 25 de junio de 2011
Colorado Springs, Estados Unidos

14th World Conference on Lung Cancer (WCLC)

3 al 7 de julio de 2011
Amsterdam, Holanda

25th Annual Meeting European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

1° al 5 de octubre de 2011
Lisboa, Portugal

CHEST 2011

26 de octubre de 2011
Honolulu, Hawaii, Estados Unidos

82° Congreso Argentino de Cirugía

14-18 de noviembre de 2011
Buenos Aires, Argentina

48th Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons (STS )

30 de enero al 1° de febrero de 2011
Fort Lauderdale, Estados Unidos

OPINIÓN DE UN EXPERTO INTERNACIONAL

Estadificación mediastinal linfática mínimamente invasiva mediante la combinación de EBUS y EUS

Por el Dr. Moishe Liberman (*)

En nuestra institución (CETOC, Canadá), la estadificación ganglionar mediastinal mínimamente invasiva (MI) del cáncer pulmonar se realiza combinando la ultrasonografía endobroncoscópica (EBUS), realizada a través de la vía aérea, y la ultrasonografía endoscópica (EUS), realizada a través de la vía digestiva. Las dos intervenciones se hacen en el mismo acto y estadifican el mediastino, el abdomen superior, el hígado y las glándulas suprarrenales.

Los procedimientos se realizan con sedación endovenosa, anestesia local o anestesia general mediante una máscara laríngea (para EBUS), seguida de intubación endotraqueal (para EUS). Antes de comenzar la estadificación MI revisamos las tomografías computadas y la tomografía por emisión de positrones (PET) del paciente no solo para localizar el tumor y los ganglios linfáticos, sino también para elegir el orden en el que realizaremos la biopsia a los ganglios linfáticos. Esto es importante para minimizar el número de punciones por paciente y reducir costos.

Realizamos primero una fibrobroncoscopía flexible para evaluar la tráquea y el árbol bronquial. Si encontramos lesiones endobronquiales practicamos la biopsia. Realizamos un lavado broncoalveolar en el segmento en el que se encuentra el nódulo pulmonar, si es que no tiene diagnóstico. A continuación, realizamos el examen con EBUS. Comenzamos con los ganglios paratraqueales contralaterales al tumor para no sobre-estadificar pacientes. La sobre-estadificación puede ocurrir en un paciente con ganglios linfáticos homolaterales al tumor positivos (N2) que produzcan una contaminación cruzada con células neoplásicas dentro de la aguja utilizada al realizar la biopsia en los ganglios contralaterales (N3). Por ejemplo, en un paciente con un tumor en el lóbulo superior izquierdo, primero muestreamos las estaciones #2R y 4R, luego la #7 y por último la #2L y 4L. Practicamos la biopsia de todos los ganglios linfáticos sospechosos, así como de los de tamaño aumentado. En la figura 1 se muestra la imagen ecobroncoscópica de los ganglios paratraqueales derechos. Frecuentemente, la biopsia se realiza en ganglios no aumentados pero positivos en el PET, más allá de la estación linfática en la que se encuentren, como parte de un algoritmo de estadificación mediastinal MI.

Terminado el EBUS, realizamos una esofagoscopía, gastroscopía y duodenoscopía con un endoscopio flexible. Esto lo realizamos previamente al EUS para asegurarnos de que la anatomía es normal. A continuación, introducimos el ecoendoscopio y examinamos el lóbulo izquierdo del hígado y la glándula suprarrenal izquierda. En la figura 2 vemos un ecoendoscopio. Si la tomografía computada o el PET sugieren metástasis en la suprarrenal derecha, la examinamos a través del duodeno. También exploramos el eje celíaco en busca de ganglios aumentados de tamaño.

A cualquier lesión sospechosa en estas localizaciones se le practican biopsias antes de proceder con el examen ecoendoscópico del mediastino. Luego procedemos a retirar el ecoendoscopio hasta el esófago y visualizamos las estaciones #9R y 9L. Al continuar con la extracción del ecoendoscopio, visualizamos las estaciones #8R y 8L, para luego prestar atención a los ganglios de la ventana aortopulmonar (estación #5). Localizamos la aorta y la arteria pulmonar y evaluamos y realizamos la biopsia a los ganglios que se encuentran entre ambas.

Seguimos retirando el ecoendoscopio hasta por encima de la aurícula izquierda y evaluamos la estación #7 en su porción posterior y realizamos la biopsia si esta estación es sospechosa. Seguimos luego con la estación #6 periaórtica. Esta es una nueva técnica que describimos recientemente y que nos permite obtener muestras de esta estación (#6) utilizando el ecoendoscopio.

Por último, evaluamos los ganglios paratraqueales nuevamente, aunque esta localización es más difícil de evaluar desde el esófago. Cuando retiramos el ecoendoscopio, nuestra evaluación MI del mediastino está completa.

Esta técnica combinada de EBUS y EUS nos permite estadificar los ganglios linfáticos mediastinales de manera ambulatoria en el paciente con cáncer pulmonar. Estamos con un ensayo prospectivo en el que comparamos EBUS y EUS contra la mediastinoscopía.

Un beneficio adicional de la evaluación ecoendoscópica es que nos permite localizar nódulos en el parénquima pulmonar hasta a 10 centímetros de distancia desde el mediastino y biopsiarlos desde el esófago, tráquea o bronquios durante el mismo procedimiento en pacientes que necesitaban diagnóstico del nódulo. Ocasionalmente, realizamos biopsias en ganglios en la estación #10 e incluso en la #11 en pacientes en los que tenemos interés en estos ganglios o en quienes esto pudiera cambiar el tratamiento.

En nuestra experiencia, estos procedimientos son seguros, no insumen mucho tiempo y han demostrado ser muy precisos en la estadificación del mediastino en pacientes con cáncer pulmonar. Creemos que el futuro de la estadificación ganglionar se encuentra en la combinación de EBUS y EUS.

Pensamos que todos deben coincidir en que la combinación de los procedimientos descriptos estadifica el mediastino de la manera más completa posible, incluso el hígado, las glándulas suprarrenales y los ganglios celíacos. Pensamos que los programas de residencia en Cirugía Torácica deberían incorporar el entrenamiento en EBUS y EUS como un elemento importante en la formación de los futuros cirujanos oncólogos torácicos.

(*) El Dr. Moishe Liberman es ex-residente de Cirugía Cardiotorácica del Massachussets General Hospital de Boston, Massachussets, Estados Unidos.

Actualmente es el Director del CHUM Endoscopic Tracheo-bronchial and Oesophageal Center (C.E.T.O.C.), centro especializado en endoscopía torácica en Canadá. El centro se inauguró en 2009 y realizó más de 300 procedimientos endoscópicos complejos durante el primer año y planea superar los 600 en 2010. Es un centro de referencia para el tratamiento endoscópico de enfermedades complejas de la vía aérea y el esófago.