Paradoja entre costo y tasa de trasplante de células hematopoyéticas en América Latina
En esta entrega de la serie Global Oncology de The ASCO Post, el editor invitado Chandrakanth Are, MBBS, MBA, FRCS, FACS, habló con Gregorio Jaimovich, MD, Director del Programa de Trasplante de Médula Ósea del Hospital Universitario Favaloro en Buenos Aires. El distinguido experto en radioterapia y trasplante de médula ósea, Robert Peter Gale, MD, PhD, DSc (hc), FACP, FRCPI (hon), FRSM, se unió a la entrevista para ofrecer también un poco de información.
En 1980, Gregorio Jaimovich, MD, recibió su título de médico en la Universidad de Buenos Aires, donde permaneció para su residencia médica y capacitación en hematología. Durante su formación, estalló la Guerra de las Malvinas entre Gran Bretaña y Argentina. “Fue un momento muy difícil para nosotros en 1982 cuando estalló la guerra. Un año después comencé mi residencia en el Hospital Ramos Mejía y terminé en 1989, desempeñándome como Jefe de Residentes durante 2 años. Después de eso, fui a la ciudad de Nueva York y me capacité en trasplante de médula ósea. Fue una experiencia genial y regresé a Buenos Aires en 1990 para comenzar mi propio proyecto de trasplante de médula ósea en un hospital privado con 400 camas. Hoy dirijo tres unidades diferentes de trasplante de médula ósea en Buenos Aires y realizo más de 200 trasplantes por año”, dijo el Dr. Jaimovich.
Consultado sobre su decisión de seguir una carrera en oncología, el Dr. Jaimovich comentó: “Los hematólogos en Argentina y América Latina trabajan con leucemia, linfoma y mieloma, no con cánceres sólidos. Además, en aquellos días en hematología, se podía hacer un diagnóstico con muy poco equipo. Entonces, podría diagnosticar leucemia e inmediatamente comenzar a tratar al paciente. Después se volvió más complejo. Y cuando era estudiante me costaba mucho entender la clasificación de las leucemias. Y debido a eso, decidí dedicarme a los cánceres de sangre y, por supuesto, al trasplante de médula ósea”.
Desafíos Fiscales
El Dr. Are señaló que había estado en Buenos Aires en 2010, una ciudad que señaló que se conocía como la París de América del Sur. Sin embargo, el Dr. Jaimovich señaló que mucho ha cambiado desde entonces, ya que la economía, que estaba experimentando grandes convulsiones antes de la pandemia de COVID-19, se ha visto obstaculizada por los cierres obligatorios.
El Dr. Jaimovich explicó: “El problema más pernicioso en Argentina sigue siendo la inflación, que afecta a las empresas, los hogares y el sistema de salud. La tasa de inflación el año pasado fue del 50% y sigue aumentando. Cuando trabajamos con un costo de trasplante, comparamos el costo y usamos una fórmula específica para equiparar el poder adquisitivo de las personas con el costo del trasplante. Para que te hagas una idea de cómo la inflación ha aumentado el costo del trasplante de médula ósea, cuando estuviste en Buenos Aires en 2010, $1 eran 10 pesos; ahora $1 son 180 pesos. Por lo tanto, el costo de un tratamiento ya costoso ha aumentado considerablemente, lo que naturalmente afecta el acceso”.
Cargas y Tendencias
El Dr. Jaimovich recordó una llamada que recibió inesperadamente del Presidente de la Red Mundial de Trasplante de Médula Ósea, que inició su lanzamiento de la sucursal de América Latina. “Comenzamos con una encuesta para calcular la cantidad de trasplantes que estábamos haciendo en América Latina en cada país. El trasplante de células hematopoyéticas comenzó en América Latina a principios de la década de 1980. Desde entonces, ha habido un aumento constante en las tasas de trasplante a pesar de la complejidad técnica y los gastos considerables. De hecho, 13 de 28 países de América Latina han establecido programas de trasplante. En 2011, expertos de estos países formaron un Grupo de Trasplante de Médula Ósea de América Latina (LABMT), que posteriormente realizó encuestas anuales sobre la actividad de trasplante en la región”.
El Dr. Jaimovich continuó: “Por primera vez, con este tipo de encuesta, obtuvimos números reales. Esto comenzó en 2013, y desde entonces estamos realizando otra encuesta. Y, con estas nuevas cifras, podremos correlacionar la cantidad de trasplantes con el costo, lo que nos dará una mejor idea del valor de atención médica de este trabajo”.
Su primera publicación de los resultados de la encuesta fue en 2017. “En total, 94 equipos de 12 países informaron 11 519 trasplantes, incluidos 7033 autotrasplantes y 4486 alotrasplantes”, compartió el Dr. Jaimovich. “La actividad anual aumentó de 2517 trasplantes en 2009 a 3263 en 2012, un aumento del 30 %. Aun así, esta tasa es sustancialmente más baja que la de las regiones de América del Norte y Europa, pero más alta que la de las regiones del Mediterráneo Oriental y Asia Pacífico. Sin embargo, la tasa de trasplantes de América Latina es de cinco a ocho veces menor que la de América y Europa, lo que sugiere la necesidad de aumentar la disponibilidad de trasplantes”.
En mayo de este año, el Dr. Jaimovich y el coautor Robert Peter Gale, MD, PhD, DSc (hc), FACP, FRCPI (hon), FRSM, publicaron un artículo sobre la paradoja del trasplante de células hematopoyéticas en América Latina en la revista Bone Trasplante de médula.1 Encontraron correlaciones significativas entre el mayor costo del trasplante, la financiación pública y los trasplantes en hospitales privados con la tasa de trasplante.
El Dr. Jaimovich amplió estos hallazgos: “El bajo costo por trasplante, independientemente del pagador y los trasplantes realizados en hospitales públicos, se asociaron con bajas tasas de trasplante. Por el contrario, el alto costo por trasplante financiado por el gobierno y los trasplantes realizados en hospitales privados se asociaron con altas tasas de trasplante. Sorprendentemente, descubrimos que las tasas de trasplante eran más altas cuando los trasplantes costaban más, cuando se realizaban en hospitales privados con fines de lucro y cuando se pagaban con fondos públicos. Estos datos brindan información sobre cómo aumentar las tasas de trasplante en América Latina y otras regiones en desarrollo”.
Todavía es difícil cuantificar el progreso
En términos de cuantificar el progreso en términos de números y resultados en el trasplante, el Dr. Jaimovich señaló los desafíos que enfrentan los investigadores. “Hemos hecho un progreso básico. Sin embargo, no es obligatorio informar enfermedades hematológicas malignas. Entonces, es muy difícil saber los números actuales. Un ejemplo es el mieloma múltiple, que representa aproximadamente el 50 % de nuestros trasplantes documentados. Sin embargo, el mieloma múltiple permanece en gran parte sin diagnosticar en Argentina, y la mayoría de estos casos son tratados por dolor óseo sin un diagnóstico específico. Lo mismo es cierto para algunos pacientes con linfoma. Nuestro problema es acceder a los datos de las diferentes zonas de nuestro país, que tiene una población muy heterogénea”, dijo.
Barreras de acceso
Según el Dr. Jaimovich, Argentina ha alcanzado la cobertura universal de salud nominal, y el sistema de salud aún debe trabajar para lograr una cobertura universal de salud efectiva, especialmente en lo que respecta a la calidad y la equidad. Cobertura nominal significa que todas las personas han sido afiliadas y tienen derecho a acceder, y cobertura efectiva significa que las personas han recibido servicios de salud priorizados. “Las leyes establecen el derecho de los ciudadanos a obtener trasplantes gratuitos; sin embargo, aquellos con seguro privado generalmente reciben servicios de trasplante más rápido que aquellos con planes públicos. Los niños, incluso los que no tienen planes privados, suelen tener prioridad en la selección, pero la cobertura privada siempre es mejor”, explicó.
El Dr. Jaimovich continuó: “La población de Argentina es de aproximadamente 42 millones y actualmente contamos con 30 centros de trasplante de médula ósea, la mayoría de los cuales están ubicados en grandes ciudades como Buenos Aires y Córdoba. Estamos haciendo 1.500 trasplantes por año ahora, pero como los centros están en su mayoría en las grandes ciudades, crea un problema de acceso para aquellas personas en las zonas rurales que puedan necesitar el servicio. Ese problema de acceso es básicamente el mismo en gran parte del mundo en desarrollo. Alrededor del 30 % de los trasplantes se realizan con donantes no emparentados, a diferencia del mundo desarrollado, donde más de la mitad de los donantes no son emparentados. Una adquisición de injerto cuesta entre $ 20,000 y $ 30,000; como resultado, hay un uso creciente de donantes haploides. Así que ahora, la cantidad de donantes haploides es casi la misma que la de los trasplantes no emparentados”.
Avanzando
El Dr. Are destacó el progreso sustancial y le preguntó al Dr. Jaimovich qué tres medidas se necesitan para mejorar aún más el acceso a servicios de trasplante de alta calidad. “En primer lugar, los trasplantes, especialmente los alotrasplantes, requieren una infraestructura de atención médica sofisticada. Si bien los trasplantes generalmente los realizan hematólogos, se necesita experiencia en otras disciplinas, como pruebas de histocompatibilidad, bancos de sangre, enfermedades infecciosas, patología y farmacia. Por lo tanto, identificar las necesidades del sistema es importante para completar el personal adecuado. En resumen, necesitamos más centros que estén equipados para brindar servicios de trasplante.
Segundo, necesitamos tener un número objetivo para la inversión, para que podamos presentárselo al gobierno. Necesitamos más dólares asignados a este sector vital de atención de la salud, punto.
Tercero, tenemos que trabajar en el tema del acceso del que hablé anteriormente para esos muchos argentinos pobres que necesitan viajar grandes distancias para recibir un trasplante. Para ello, existen varias formas de modificar el sistema, como utilizar instalaciones más pequeñas y menos costosas. Es un gran desafío, pero debemos enfrentarlo”.
El Prof. Gale opina sobre los desafíos de costo y acceso
Según el Prof. Gale, los expertos en trasplantes en América Latina enfrentan desafíos importantes, uno de los cuales es la falta de informes de datos completos, que pueden ayudar a identificar y avanzar en los problemas de acceso regional. “La realidad es que los trasplantes son una empresa costosa y de alta tecnología para los médicos y las autoridades sanitarias en los geoespacios con pocos recursos”, explicó el Dr. Gale. “El progreso requiere avances fuera de la esfera médica directa, incluidos los ámbitos de participación política y social. La suposición instintiva con respecto a la difusión de alta tecnología es que el paso limitante de la velocidad es el costo. Entonces, lógicamente si pudiéramos reducir el costo de los trasplantes de células hematopoyéticas, aumentaría el número de procedimientos. Pero, como presentamos en el artículo del profesor Jaimovich,1 se contradice la sabiduría percibida: cuanto menos costoso es un trasplante, menos se realizan, mientras que cuanto más costoso es el trasplante, más se realizan”.
El Prof. Gale continuó: “Es exactamente lo contrario de lo que pensamos en los geoespacios ricos en recursos, y hay que preguntarse, ¿por qué? Entonces, cuando un trasplante es muy económico, el incentivo para que el médico se involucre es pequeño. Además, el incentivo para que la institución se involucre es muy pequeño. Este fenómeno no cuestiona a los médicos dedicados en este campo tan desafiante, pero genera una discusión sobre cómo funciona el sistema de atención médica en general, para que podamos mejorar la equidad en la atención médica”.
Pensamientos finales
“Es muy importante para nosotros aumentar nuestro intercambio de conocimientos con los países desarrollados, para que podamos obtener más información sobre la prestación de servicios de trasplante”, concluyó el Dr. Jaimovich. “Necesitamos crear programas de intercambio sólidos, para que nosotros, en el mundo en desarrollo, podamos visitar centros de excelencia y hacer que nuestros jóvenes becarios reciban oportunidades de capacitación. El trasplante es un tema internacional y debe ser tratado como tal. ASCO y otras organizaciones líderes han creado programas de alcance mundial, pero queda mucho trabajo por delante”.
DIVULGACIÓN: El Dr. Jaimovich no informó conflictos de intereses. El Dr. Gale agradece el apoyo del programa de financiación del Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido; y se ha desempeñado como consultor o asesor de BeiGene Ltd., Fusion Pharma LLC, LaJolla NanoMedical Inc., MingSight Pharmaceuticals Inc., CStone Pharmaceuticals, NexImmune Inc., Prolacta Bioscience, Antengene Biotech LLC, FFF Enterprises Inc., AZAC Inc., Fundación Rusa para el Apoyo a la Investigación del Cáncer y StemRad Ltd.
Fuente: ascopost.com
