Pese a que la reactivación es frecuente, la miocardiopatía chagásica no empeora pronóstico del trasplante cardiaco

Pese a que la reactivación es frecuente, la miocardiopatía chagásica no empeora pronóstico del trasplante cardiaco

Pese al mayor riesgo de reactivación de la enfermedad de Chagas por el tratamiento inmunosupresor, los pacientes con miocardiopatía chagásica sometidos a trasplante cardiaco tienen un pronóstico similar al de quienes reciben el mismo procedimiento por otras causas, según un análisis comparativo premiado en el último Congreso Argentino de Cardiología (SAC) de 2021, que tuvo lugar de forma virtual entre el 14 y el 16 de octubre.

“Si bien la reactivación de la infección por Trypanosoma cruzi es una complicación frecuente, las terapias disponibles en la actualidad implementadas de manera oportuna han demostrado una evolución favorable en el seguimiento de estos pacientes y no impactan en el pronóstico”, concluyó la presentadora del trabajo, Dra. Rosario Della Cella Figueredo, fellow del Servicio de Insuficiencia Cardiaca, Asistencia Circulatoria Mecánica y Trasplante Cardiaco del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, en Buenos Aires.

En este subgrupo de pacientes “el trasplante cardiaco sería un tratamiento eficaz y seguro”, remarcó la Dra. Della Cella Figueredo en diálogo con Medscape en español.

En las zonas endémicas para enfermedad de Chagas, como Brasil, Colombia o Argentina, el trasplante cardiaco es parte de lo cotidiano; el manejo de los pacientes ha ido optimizándose en los últimos 20 años.

“Nos pareció importante documentar los resultados para transmitir el conocimiento a otras zonas no endémicas, con menor experiencia en estos trasplantes, en donde se van a ver cada vez más casos de miocardiopatía chagásica por el crecimiento de las migraciones”, señaló a Medscape en español el director del estudio, Dr. Alejandro Bertolotti, jefe de Cirugía Cardiovascular y Torácica y jefe del Departamento de Trasplante del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro.

La miocardiopatía chagásica es la forma más común de presentación de los pacientes sintomáticos que cursan con la fase crónica de la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana y la que tiene mayor impacto en la morbimortalidad. Se calcula que entre 25% y 35% de los pacientes evolucionan hacia esa complicación de rápida progresión y elevada mortalidad y en fases avanzadas pueden tener indicación de trasplante cardiaco, por lo que “es importante identificarlos y derivarlos a centros especializados”, destacó la Dra. Della Cella Figueredo.

En el nuevo estudio los investigadores analizaron de manera retrospectiva registros de 606 trasplantes cardiacos realizados en la institución entre agosto de 1998 y marzo de 2021. Los pacientes tenían una edad media de 52 años y casi las tres cuartas partes (73,6%) eran de sexo masculino. Todos recibieron un triple esquema de inmunomodulación: esteroides, ciclosporina o tacrolimus y azatioprina o micofenolato mofetilo.

Del total de pacientes trasplantados, 39 (6,4%) presentaban miocardiopatía chagásica, con una edad media de 51 ± 11 años y 72% integrado por hombres. En ese subgrupo, 43,6% de los pacientes fue intervenido en situación de emergencia, 41% de urgencia y solo 15,4% de manera electiva, una proporción similar al del conjunto de pacientes trasplantados por otras causas.

Reactivación, sin repercusión en la mortalidad

Los investigadores documentaron complicaciones inmunológicas postrasplante en poco más de la mitad de la población chagásica: dos o más episodios de rechazo celular agudo moderado o grave en 11 (28,2%), rechazo mediado por anticuerpos en 2 (5,1%) y enfermedad vascular del injerto en 9 (23,1%), aunque solo 3 de ellos fallecieron por esa causa. También hubo desarrollo de neoplasias en 6 pacientes (15,4%).

Cuatro de cada diez pacientes trasplantados evidenciaron una reactivación de la enfermedad de Chagas: 3 (20%) cutánea, 1 (6,6%) miocarditis, 5 (33,3%) parasitemia y 6 (40%) episodios mixtos.

La Dra. Della Cella Figueredo destacó que la reactivación se produce en dos momentos principales: luego de tratamiento antirrechazo del injerto y en los primeros meses postrasplante, que es cuando se intensifica el tratamiento inmunosupresor.

Sin embargo, debido a los tratamientos antiparasitarios instaurados de manera oportuna (benznidazol o nifurtimox), no hubo repercusión sobre la mortalidad. Haciendo el análisis comparativo de sobrevida entre los pacientes con miocardiopatía chagásica y aquellos trasplantados por otras causas mediante curvas de Kaplan-Meier y la prueba de Mantel-Cox, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos.

En los pacientes con miocardiopatía chagásica la sobrevida a 1, 5 y 10 años fue de 79%, 65% y 50% respectivamente y de 79%, 62% y 47% en aquellos trasplantados por otras causas, sin diferencias significativas entre ambos grupos, según la prueba de Mantel-Cox (p = 0,5).

Tampoco se registraron diferencias estadísticamente significativas de sobrevida entre los pacientes con y sin reactivación chagásica (p = 0,3). De hecho, curiosamente, si se miran las curvas, “los que reactivan parecen tener una sobrevida mejor. Quizá tenga que ver con un monitoreo más exhaustivo de estos pacientes, un nivel de inmunosupresión más alto o alguna otra causa”, señaló el Dr. Bertolotti.

Como no hay un protocolo universal validado para el manejo de estos pacientes, hay que consensuar decisiones clínicas complejas en un equipo multidisciplinario integrado por especialistas en insuficiencia cardiaca avanzada, infectólogos y anatomopatólogos, sugirió la Dra. Della Cella Figueredo.

El estudio argentino es “otra confirmación que la enfermedad de Chagas no debe ser una contraindicación para trasplante”, comentó a Medscape en español el Dr. Luis Echeverría Correa, director del Programa de Falla y Trasplante Cardiaco de la Fundación Cardiovascular de Colombia, en Floridablanca, Colombia

El Dr. Echeverría lideró un importante trabajo publicado en Transplant Infectious Disease sobre una cohorte de 43 pacientes con miocardiopatía chagásica que recibieron trasplante cardiaco entre 2008 y 2014 (mediana de seguimiento: 4,3 años) y que también mostró elevados niveles de sobrevida al mes, al año y al quinto año: 95%, 85% y 75%, respectivamente. Sin embargo, las reactivaciones solo fueron detectadas en tres pacientes (7,3%), aunque a diferencia del trabajo argentino, no hicieron un monitoreo regular de la presencia del parásito en circulación mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real.

“En zonas no endémicas, pero con mayores recursos, le tienen temor a trasplantar pacientes con enfermedad de Chagas por ser una infección con riesgo de reactivación. Eso termina siendo una barrera. El temor a la reactivación no debe ser un obstáculo para llevarlos a trasplante si es necesario”, concluyó el Dr. Echeverría.

La Dra. Della Cella Figueredo y los doctores Bertolotti y Echeverría han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Fuente: Medscape